西安医保“门诊慢性病”热点答疑

随着医保政策宣传，越来越多参保人员了解了医保惠民政策，昨天向大家讲解了门诊慢性病认定相关政策，今天和大家聊聊门诊慢性病报销那些事儿~

一、门诊慢性病病种有哪些？

自2021年1月1日起，西安市城镇职工及城乡居民医保门诊慢性病病种共计44种，具体如下：

提醒：只有慢性病资格认定通过后，才可以进行门诊慢性病报销。

二、门诊慢性病报销标准是什么？

举例如下：

1.老张属于职工医保参保人员，在认定门诊慢性病资格认定后，本年度第一次（3月1日）去定点医院购药，总费用1000元，其中甲类药品600元，乙类药品300元，医保范围外药品（即自费药）100元。

纳入医保报销范围金额=总费用-自费项目-先行自付项目*4%。

即纳入医保报销范围金额=总费用1000元-自费项目100元-先行自付项目300元*4%=888元。职工门诊慢性病起付线为700元，因此888元-700元=188元可按比例报销，即188元*70%=131.6元，那么老张可以报销131.6元。

2.老张本年度第二次（4月1日）去门诊慢性病零售药店购药，此次总费用为1000元，其中甲类药品500元，乙类药品350元，医保范围外药品（即自费药）150元。

由于老张3月1日首次购药时已支付本年度起付线700元，本次无需再支付起付金额。

即纳入医保报销范围金额=总费用1000元-自费项目150元-先行自付项目350元*4%=836元。按比例报销836元*70%=585.2元，那么此次老张可以报销585.2元。

起付线（俗称“门槛费”）是指医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）内的医疗费用，自己先要承担起付线以下的费用，起付线以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。

提醒：1.门诊慢性病补助标准按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种限额确定。2.一个年度内，个人承担一个起付线，当门诊慢性病结算金额累计到起付线时，可按比例报销。

三、门诊慢性病报销方式有哪些？

（一）定点医药机构直接结算

在各级定点医疗机构（含社区医院）就诊的，产生的相关门诊费用（检查费、治疗费、药品费）可以直接结算，个人只需支付个人负担部分，个人负担部分还可以使用医保个人账户支付；也可以持定点医院医生开具的处方到我市门诊慢性病定点零售药店购药，或通过药店电子处方平台实时就诊，由远程在线医师根据病情开具处方，药店药师在场对处方审核后进行购药并结算，享受同样的直接报销政策。

1.西安市一级及以上定点医疗机构（包含社区卫生服务中心及乡镇卫生院）均为门诊慢性病定点医疗机构。

2.西安市门诊慢性病定点零售药店名单（详见文末二维码）

（二）医保经办机构结算

参保人员因异地就医等特殊原因，未在定点医药机构直接结算的门诊慢性病费用，于次年由参保单位（城镇职工）或社区（城乡居民）将资料申报到医保经办机构进行报销，医保个人账户支付费用不予报销。

注：参保人员原则上应在门诊慢性病定点医药机构直接挂账结算门诊慢性病费用，除异地等特殊情况外，不再接收2022年度及之后的门诊慢性病补助零星报销资料。

四、门诊慢性病补助申报资料？

1.定点医疗机构门诊票据报销联（收据联或发票联）原件、处方和检查、化验报告单（复印件）；

2.定点零售药店票据报销联（发票联）原件、处方复印件和费用明细小票；

3.《西安市基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人报销单》，可在西安市医疗保障经办服务中心官微下载（通知公告→表格下载→西安市门诊慢性病补助相关表格下载）；

4.《城镇职工门诊慢性病补助人员信息表》电子版及纸质版；

5.情况说明；

6.如有电子发票，需提供《电子发票承诺书》，模板在“西安市医疗保障经办服务中心”官方微信公众号下载（通知公告→表格下载→西安市门诊慢性病补助相关表格下载）。

五、门诊慢性病定点零售药店有哪些？

微信扫描下方二维码可查看名单。